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[별지 제1호서식]

정보공개청구서

※ 접수일자와 접수번호는 청구인이 기재하지 아니합니다.

※ 접수일자

※ 접수번호

청구인

이름

(법인명등

및 대표자)

주민등록(여권· 외국인등록)번호

-

사업자(법인· 단체)등록번호

주소

(소재지)

전화번호

(모사전송번호)

전자우편주소

정보내용

산재신청 및 진행 서류 일체

공개형태

열람·시청 ■사본·출력물

전자파일

복제·인화물

기타(      )

수령방법

직접방문

우편 ■모사전송

전자우편

기타(   )

수수료감면

해당여부

해당  ■해당없음

감면사유

※ 공공기관의정보공개에관한법률시행령 제17조제3항의 규정에 의하여 수수료 감면대상에 해당하는 경우에 기재하며, 감면사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하시기 바랍니다.

공공기관의정보공개에관한법률 제10조제1항 및 동법시행령 제6조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 정보의 공개를 청구합니다.

년          월          일

청구인              (서명 또는 인)

(접수기관의 장)  귀하

접수증

접수번호

청구인이름

접수자

직급

이름

(서명 또는 인)

귀하의 청구서는 위와 같이 접수되었습니다.

년           월           일

(접수기관)

※ 정보공개의 처리와 관련하여 문의사항이 있으면 (담당부서 및 전화번호)로 문의하여 주시기 바랍니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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