위임장

진정인:

피진정인:

본인이 피진정인을 상대로 제기한 진정 사건과 관련하여 관계기관 진술행위 및 금품 수령에 관한 모든 권한을 아래 사람에게 위임합니다.

수임인:

주소 :

전화 :

201  .    .    .

위임자                        (인)

기관명:

주소 :

Tel : 000-000-0000 / Fax : 000-000-0000