위임장

위임자:	(인)	(	-	)

본인이 산업재해보상보험 정보공개청구 및 사건 진행과 관련하여 관련 기관 진술행위 및 사건 진행에 관한 보든 권한을 아래 사람에게 위임합니다.

수임인:	(인)	(	-	)

주소 :

전화 :

201  .    .    .

위임자

기관명 :

주소 :           시     구   로

Tel : 000-000-0000 / Fax : 000-000-0000