접수:전화(02)2119-2400/FAX0505-161-1421

보험금 신청서

한국산업인력공단(앞)			삼성화재/서울보증보험(참조)
◉ 근로자(유족) 사항	※보험금 신청자가 근로자인 경우에는 아래 항목을 기재하시면 됩니다.
성 명		노동부 접수번호
생년월일		외국인등록번호	-
여권번호		국적
연락처	본국주소		(전화)
국내주소		(전화)
근무처	직장명		(전화)
보험금 수령계좌	계좌번호	(※보험료 자동출금 통장계좌로 보험금 수령시 기재할 필요 없음)
은행명		예금주명
◉ 사용자 사항	※보험금 신청자가 사용자인 경우에는 아래 항목을 기재하시면 됩니다.
고용허가서 번호		사업장명
대표자명		사업자등록번호
대표자주민번호		법인등록번호	-
사업장연락처	주소
전화번호		팩스
보험금 수령계좌	계좌번호	(※보험료 자동출금 통장계좌로 보험금 수령시 기재할 필요 없음)
은행명		예금주명
◉ 보험금 신청내역	※신청보험 및 신청사유에 표시(∨)를 해주시기 바랍니다.
신청자	신청보험	신 청 사 유
근로자	□ 상 해	□ 업무외 상해사망 □ 업무외 상해후유장해 □ 업무외 질병사망 □ 업무외 질병으로 인한 약관상 후유장해(*양식하단의 상해/질병 청구사유 기재요망)
□ 귀국비용	□ 개인사정(일시적 출국 제외) □ 체류기간 만료/강제퇴거 □ 이탈후 자진출국
* 출국예정일자 : 200 . . . * 교통수단 : 항공/선박/기타( ) *교통편명 :
□ 출국만기	□ 1년 이상 근무후 퇴사(출국만기보험 근로자 수령)
□ 보 증	□ 임금체불(⋆체불기간 □ 1개월 □ 2개월 □ 3개월이상)
업 체	□ 출국만기	□ 이탈 □ 1년미만 근로계약 해지(출국 포함)
※근로자가 약관에 정한 상해 및 질병사고로 보상받지 않고 체류기간 만료 전 출국시, 특별한 이의를 제기하지 않는 한 ‘출국예정일자’를 기준으로 단기요율표에 의해 상해보험료가 환급됩니다.
◉ 상해/질병 청구 사유	※6하원칙에 따라 상세히 기술해 주십시오.
발생일시		발생장소
청구사유(사고경위)
주요증상		상병명
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제13조, 제15조, 제23조 및 동법 시행령 제21조2항, 제22조2항, 제27조2항 및 제28조2항에 의거 보험금을 위와 같이 신청합니다.
20 년 월 일	신청인 :		(서명 또는 인)
※ 첨부서류	근로자	외국인등록증 또는 여권 사본, 통장 사본, 진단서(사망/후유장애시), 교통사고사실확인원
사용자	사업자등록증 또는 신분증 사본, 법인 또는 대표자명의 통장사본
단, 상기 보험료를 자동출금한 통장계좌로 보험금 수령시 통장사본 제출할 필요 없음
※ 보내는곳 <우100-191> 서울시 용산구 용산동5가 2-2 유베이스유니티 삼성화재 외국인전담팀 전화(TEL. 02)2119-2400 팩스(FAX)0505-161-1421