요양보호사 자격증 강의 요약 - 3부 요양보호 각론, 제4 요양보호 기록 및 업무보고 1편 요양보호 기록, 2편 업무보고, 3편 업무회의

요양보호사 자격증 강의 요약 - 3부 요양보호 각론, 제4 요양보호 기록 및 업무보고 1편 요양보호 기록, 2편 업무보고, 3편 업무회의

1	요양보호 기록의 목적

요양보호 기록이란 대상자에게 제공한 요양보호서비스의 일련의 과정과

결과를 기술한 것이다. 요양보호사는 요양보호 기록의 목적과 구체적인 방법, 원칙을 알면 효과적으로 기록을 할 수 있다. 요양보호 기록의 목적은 다음과 같다.

가. 질 높은 서비스를 제공하는 데 도움이 된다.

전문적이고 체계적인 요양보호 기록은 제공된 서비스를 점검하고 서비스의 효과를 평가하여 서비스의 질을 높이는 데 기여한다.

나. 요양보호사의 활동을 입증할 수 있다.

요양보호 기록은 요양보호사의 활동을 객관적으로 점검해 볼 수 있는 자료이다. 요양보호서비스의 과정과 결과를 기록해 두면 요양보호사가 어떤 서비스를 어떻게 제공했는지 알 수 있다. 요양보호 기록은 요양보호사의 활동을 입증할 수 있는 자료이기 때문에 법적 문제가 발생할 때 중요한 자료로도 활용된다.

@요양보호사가 기록을 어려워하는 이유: • 글을 쓰는 것 자체에 대한

부담 •업무 부담 •기록할 시간의 부족 • 기록하는 방법에 대한 이해 부족

다. 요양보호서비스의 연속성을 유지할 수 있다.

담당 요양보호사의 휴가, 부서 이동, 사직 등으로 다른 요양보호사에게 인수·인계하거나 다른 기관에 서비스를 의뢰할 경우 그동안의 요양보호 기록이 있으면 원활하게 연계할 수 있다.

라. 시설장 및 관련 전문가에게 중요한 정보를 제공한다.

장기요양기관(요양시설 및 재가)에는 요양보호사뿐만 아니라 시설장을 비롯하여 사회복지사, 간호사, 물리치료사 등 다양한 직종의 전문가가 팀을 이루어 서비스를 제공하고 있다. 시설장 및 관련 전문가는 요양보호사가 기록한 정보를 바탕으로 서비스 내용 및 방법 등을 점검하고 평가하는 데 활용한다.

마. 요양보호서비스의 내용과 방법에 대한 지도 및 관리에 도움이 된다. 요양보호 기록은 요양보호 서비스의 과정 및 결과를 기록한 것이기 때문에 요양보호사가 제공한 서비스의 내용과 방법이 적절했는지에 대해 관리자로부터 지도 및 관리를 받을 때 도움이 된다.

바. 가족과 정보공유를 통해 의사소통을 원활하게 한다.

서비스 내용에 대한 정확하고 성실한 기록은 가족에게 신뢰감을 줄 수 있으며 요양보호사의 전문성을 향상하는데 도움이 된다. 기록을 통해 가족과 정보를 공유함으로써 의사소통을 한층 더 원활히 할 수 있다.

사. 요양보호서비스의 표준화와 요양보호사의 책임성을 높인다. 요양보호서비스에 대한 정형화된 기록은 기관에서 제공하는 요양보호서비스를 표준화하는 데 도움이 되며, 아울러 요양보호사의 책임성을 높인다.

@• 최근 소비자의 권리의식 증가로 대상자나 가족이 기록공개를 요구하는 사례가 증가하고 있다.

• 요양보호사는 기록이 공개될 수 있다는 것을 염두에 두고 기록해야 한다.

• 불필요한 개인정보는 기록하지 않는다.

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요양보호 기록방법

가. 요양보호 기록의 종류

장기요양기관에 따라 요양보호 기록의 명칭과 내용이 조금씩 다르지만

대체적으로 아래표와 같이 정리할 수 있다.

<표 3-17> 요양보호 기록의 종류

구분	주요기록	관련직종
		요양보호사	타 전문직
상담일지	상담내용 및 결과		O
욕구사정	대상자의 욕구사정		O
급여제공계획서	서비스의 목표, 내용, 횟수 등		O
장기요양급여 제공 기록지	서비스 제공내용 및 시간	O	O
상태기록지	섭취, 배설, 목욕 등 상태	O	O
사고보고서	사고내용과 대응 결과	O	O
방문일지	대상자 방문시 각종 상담내용		O
사례회의록	사례회의 검토내용 및 결과		O
인수인계서	사례회의 검토내용 및 결과	O	O
간호일지	대상자 상태평가 및 간호 처치		O

1) 장기요양급여 제공기록지

 대상자에게 제공한 서비스의 내용과 시간, 특이사항을 기입한 것이다. 장기요양급여 제공기록지는 수기로 작성하는 방법과 무선주파수 인식기술(RFID)을 이용한 재가급여전자관리시스템을 이용하는 방법이 있다. 재가급여전자관리시스템은 장기요양요원이 수급자의 가정을 방문하여 제공하는 방문요양, 방문목욕, 방문간호의 급여제공내용을 RFID를 이용하여 국민건강보험공단에 실시간으로 전송하고 이를 급여제공 내용으로 인정하여 급여비용 청구와 자동으로 연계하는 관리체계이다.

@ 재가급여전자관리시스템 업무절차: ① 태그신청 및 부착 ② 사용자 등록 ③ 스마트장기요양앱(APP)설치 ④ 급여내용 전송 ⑤ 청구 및 심사

[ 스마트 장기요양 사용법 ] - 현재 바뀌었다고 함. 스마트폰 어플이기 때문에 자주 업데이트됨.

2) 상태기록지

배설, 목욕, 식사섭취, 수분섭취, 체위변경, 외출 등의 상태 및 제공 내용을 기록하는 것이다. 장기요양기관에 따라 양식과 명칭, 내용은 조금씩 다르다.

3) 사고보고서

사고보고서는 관리책임자가 작성하는 경우도 있지만 요양보호사가 작성할 수도 있다. 사고보고서는 사고가 발생한 시점에서 시간의 흐름에 따라 사고의 내용, 경과, 결과에 대해 정확하게 기록하여야 한다.

4) 인수인계서

요양보호사가 퇴직, 휴직 등으로 인하여 업무를 그만둘 때는 직원 간의 업무인수인계가 이루어진다. 이때 인수인계서를 작성하는데 관리책임자가 작성하는 경우도 있고, 요양보호사가 작성하는 경우도 있다. 인수인계서는 수급자명, 급여제공내용, 유의 사항 등이 포함된다.

나. 요양보호 기록의 원칙

1) 사실을 있는 그대로 기록한다.

기록은 객관적인 사실을 토대로 해야 하며, 요양보호사의 생각이나 의견 등의 주관적인 내용은 피해야 한다. 상황묘사에 있어서도 요양보호사의 주관은 피하고 사실 그대로 작성한다. 요양보호사는 판단과 사실을 혼동하지 않도록 주의해야 한다.

2) 육하원칙을 바탕으로 기록한다.

필요한 사항을 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하는 것이 중요하다. 그렇게 하기 위해서는 누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜 하였는지 육하원칙에 따라 작성한다. 아울러 모든 기록에는 정확한 시간과 기록자를 명시해야 한다.

@예 시

기록을 명확하게 하려면 육하원칙을 지켜야 한다.

① 누가: 어르신과 장남이

③ 어디서: 자택에서

⑤ 어떻게: 큰 소리로 화를 내면서

② 언제: 5월 1일 15시에

④ 무엇을: 싸움을 했다.

⑥ 왜: 어르신이 양치질과 목욕을 거부해서

3) 서비스의 과정과 결과를 정확하게 기록한다.

요양보호사로서 무엇을 어떻게 하였는지, 대상자는 어떻게 반응하였는지, 과정과 결과를 정확하게 기록한다. 요양보호사의 활동과 효과를 입증할 수 있도록 서비스 중심으로 기록한다.

4) 기록을 미루지 않고, 그때그때 신속하게 작성한다.

기록은 가능한 한 빠른 시간 내에 작성한다. 시간이 경과되면 기억이 희미해져 사실이 왜곡될 가능성이 있기 때문에 기억이 확실할 때 작성한다. 시간의 흐름 순서에 따라 요양보호사가 한 일과 대상자에게 일어난 변화에 초점을 두어 작성한다.

5) 공식화된 용어를 사용한다.

문장은 의미가 분명하게 전달될 수 있도록 해야 하며, 사투리나 맞춤법에 어긋나는 표현이 없어야 한다.

6) 간단명료하게 기록한다.

장황하고 우회적으로 표현하지 말고, 초점이 분명하고 간결하며 알기 쉽게 작성하여야 한다.

7) 기록자를 명확하게 한다.

기록자는 반드시 서명을 한다. 기록은 감사자료로 활용되며, 책임소재를 확실히 할 필요가 있을 때는 증거자료로도 활용된다. 기록을 정정할 때는 지우거나 덧칠을 하지 말고 밑줄을 긋고 빨간 펜으로 정정한 후 서명을 한다.

8) 애매한 표현은 피하고 구체적으로 기록한다.

예를 들어 다음과 같은 표현은 구체적으로 기록한다.

•많이 → ○장, ○잔, ○킬로미터

•오래전 → ○년 전, ○개월 전

•오랜만에 → ○년만에, ○일만에

•심하다(상태) → 피부박리 5cm × 8cm

다. 요양보호 기록 시 주의 사항

1) 개인정보 보호

요양보호 기록에는 개인정보가 많이 포함되어 있기 때문에 제3자에게 노출되어서는 안 된다. 요양보호 기록이 대상자에게 불이익을 초래하지 않도록 서비스와 관련된 사람만 열람하고, 외부로 반출하지 않는다. 회의 등을 위해 자료를 배포할 경우에는 회의 종료 후 반드시 회수하고, 기록은 반드시 잠금장치가 되어 있는 장소에 보관하고 관리책임자를 정해 둔다.

2) 비밀 유지

대상자의 비밀 유지는 매우 중요하므로 업무상 알게 된 정보에 대해서는 외부에 유출하지 않도록 특별히 조심해야 하며, 대상자의 기록을 아무나 열람하지 못하도록 철저하게 보관한다.

3) 사생활 존중

대상자에 관한 정보를 수집할 때는 반드시 대상자의 동의를 얻어야 하며, 문제해결을 위한 목적이라도 대상자나 가족이 승인하지 않은 정보는 기록해서는 안 된다. 또한, 대상자의 사생활을 존중하기 위하여 요양 보호서비스와 직접 관련이 없는 정보는 요양보호사 마음대로 기록해서는 안 된다.

@기록은 반드시 잠금장치가 되어있는 장소에 보관하고 관리책임자를 둔다.

@대상자에 관한 정보를 수집할 때는 반드시 대상자의 동의를 얻어야 한다.

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각종 기록지 양식

교제 참조.

2. 업무보고

1	업무 보고의 중요성

업무보고는 일상적인 담당업무나 특별히 지시받은 업무에 대해 상사에게 경과나 결과를 알리는 것이다. 요양보호서비스는 대상자의 상태 및 상황이 언제든지 변화할 수 있고 예기치 못한 사고가 발생할 수 있는 만큼 요양보호사는 평상시에도 보고하는 습관을 가져야 한다.

@요양보호서비스는 대상자의 상태 및 상황이 언제든지 변화할 수 있고 예기치 못한 사고가 발생할 수 있다. 대상자의 건강상태에 변화가 생겼을 때는 혼자서 판단하지 말고 기관과 가족에게 신속하게 보고하여 지시를 받고 대처해야 한다.

1) 요양보호서비스의 질을 높일 수 있다.

요양보호사는 업무를 수행하면서 사고나 문제가 발생했을 때 혼자서 판단해서는 안 된다. 대상자의 건강상태에 변화가 생겼을 때는 가족과 관리책임자에게 알려 지시를 받고 대처해야 한다. 대상자에게 생기는 작은 변화도 놓치지 않고 기록하고 보고하면 더 나은 서비스를 제공할 수 있다.

2) 타 전문직과의 업무협조 및 의사소통을 원활하게 할 수 있다.

요양보호서비스 현장 중에서 요양시설 및 주·야간보호, 단기보호는 요양보호사뿐만 아니라 사회복지사, 간호사, 물리치료사, 영양사 등 다른 직종의 전문가와 팀을 이루어 업무를 수행한다. 정확하고 신속한 업무보고는 타 전문직과의 업무협조 및 의사소통을 원활하게 해 준다.

3) 사고에 신속하게 대응할 수 있으며, 피해를 최소화할 수 있다.

 몸이 불편한 대상자를 돌보는 과정에서 예기치 못한 사고가 발생하면 사고경위를 신속하게 보고해야 한다. 업무보고가 조기에 이루어지면 대상자에게도 기관에도 사고로 인한 피해를 최소화할 수 있다.

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업무보고 방법

가. 업무보고 원칙

1) 객관적인 사실을 보고한다.

보고는 사실과 다름없이 정확하게 보고한다. 요양보호사의 주관적 판단이 아닌 객관적 사항을 정확하게 보고해야 한다. 보고할 때 개인적인 의견, 예를 들어 “생각이 들었다”, “느꼈다” 등으로 표현하면 보고받는 사람이 잘못 판단할 수 있기 때문에 이러한 표현은 피한다.

2) 육하원칙에 따라 보고한다.

보고는 기록과 마찬가지로 필요한 사항을 빠뜨리지 않는 것이 중요하기 때문에 보고할 때도 육하원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜, 하였는지)에 따라 보고하고, 보고서를 작성할 때도 마찬가지다.

3) 신속하게 보고한다.

신속한 보고는 신속한 대응으로 이어지기 때문에 가능한 한 신속하게 보고한다. 보고를 미루다보면 기억이 희미해져 사실이 왜곡될 수 있다.

4) 보고내용이 중복되지 않게 한다.

보고하고자 하는 내용이 간결하고 중복되지 않게 한다. 간결한 보고는 시간을 절약할 수 있다.

나. 업무보고 시기

업무보고는 정기보고와 수시보고로 나눌 수 있다. 정기보고는 일일보고, 주간보고, 월간보고 등이 있고, 수시보고는 상황의 변화에 따라 수시로 이루어진다. 요양보호사는 정기적인 업무보고를 포함하여 다음과 같은 상황에서는 반드시 기관에 보고해야 한다.

1) 대상자의 상태에 변화가 있을 때

대상자의 상태를 관찰하면서 서비스를 제공하여야 하며, 대상자의 상태가 평상시와 다를 때는 관리책임자와 가족에게 신속하게 보고한다.

2) 서비스를 추가하거나 변경할 필요가 있을 때

계획된 서비스 외에 추가적인 서비스가 필요하거나 서비스를 변경할 때는 관리책임자에게 보고한다. 또한 대상자와 가족으로부터 그러한 요청이 있을 때도 보고한다.

3) 새로운 정보를 파악했을 때

대상자 및 가족에 대한 새로운 정보를 입수하였을 때는 관리책임자에게 그 사실을 보고한다. 대상자 및 가족에 대한 정보는 질 높은 서비스를 제공하는 데 중요한 역할을 하기 때문에 요양보호에 필요한 정보를 파악할 수 있도록 항상 노력한다.

4) 새로운 업무방법을 찾았을 때

요양보호서비스를 제공하는 과정에서 대상자에 대한 새로운 요양보호 방법을 찾았을 때는 보고한다.

5) 업무를 잘못 수행했을 때

업무를 잘못 수행했을 때는 요양보호사가 판단하여 해결하지 말고 관리책임자에게 먼저 보고하여, 지시를 받아야 한다.

6) 사고가 발생했을 때

서비스를 제공하는 동안 예기치 못한 사고가 발생했거나 발생할 뻔했을 때는 요양보호사가 판단하여 대처하지 말고 관리책임자에게 신속하게 보고하여 지시를 받아야 한다. 당황하여 효율적으로 판단하지 못할 수 있고, 잘못된 대처로 사고처리가 더 어렵게 될 수 있기 때문이다.

다. 업무보고 형식

1) 구두보고

구두보고는 상황이 급하거나 사안이 가벼울 때 많이 이용한다. 구두보고를 할 때는 결론부터 보고하고, 경과와 상태, 원인 등을 보고한다. 구두보고는 신속하게 보고할 수 있다는 장점은 있으나 정확한 기록을 남길 수 없다는 단점이 있다. 상황이 급할 때는 구두보고를 먼저 하고, 나중에 서면보고로 보완할 수도 있다.

2) 서면보고

보고내용이 복잡하거나 숫자나 지표가 필요한 경우, 정확히 보고할 필요가 있거나 자료를 보존할 필요가 있을 때 서면보고 한다. 대표적인 서면보고는 정기 업무보고, 사건보고 등을 들 수 있다. 서면보고는 정확한 기록을 남길 수 있는 있는 장점은 있으나 신속하게 보고할 수 없다는 단점이 있다.

3) 전산망 보고

전산망 보고는 능숙하게 사용할 수 있으면 시간을 절약할 수 있고 편리하다는 장점이 있다. 구두보고와 같이 실시간으로 확인할 수 있고, 서면보고와 같이 기록으로 남길 수 있다는 장점을 동시에 가지고 있다.

@상황이 급한 경우에는 반드시 구두보고를 먼저 한 후 서면보고를 한다.

3. 업무회의

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사례회의

1. 사례회의

사례회의는 대상자의 상황과 제공되는 서비스를 점검하고 평가하여 대상자의 욕구에 맞는 서비스를 제공하기 위한 회의이다. 일반적으로 사례회의는 대상자와 관계된 보건, 의료, 사회복지 등 관련 전문직들이 참여하지만, 재가장기요양기관에서의 사례회의는 기관장, 사회복지사, 요양보호사 간 회의가 일반적이다.

가. 사례회의 목적

① 대상자에게 제공되는 서비스의 질을 지속적으로 관리한다.

② 대상자에 대한 정보를 교환하고 요양보호의 목표를 공유하여 서비스의 질을 높인다.

③ 대상자에 대한 서비스제공 계획의 타당성을 검토하여 서비스 내용을 조정한다.

④ 대상자와 관계된 직종들의 역할 분담을 명확히 한다.

나. 사례회의 절차

장기요양기관에서 기관장과 요양보호사를 중심으로 개최되는 사례회의의 일반적인 절차이다.

① 사전에 사례회의의 일자, 장소, 주제에 대해 공지한다.

② 당일 사례회의 참가자를 소개한다(사회:관리책임자).

③ 사례회의 목적을 밝히고, 소요시간을 정한다.

④ 발표자(관리책임자, 요양보호사)가 해결해야 할 문제에 초점을 맞추어 사례개요를 설명한다.

⑤ 해결해야 할 문제에 대해 참가자의 의견을 듣는다.

⑥ 회의 결과 및 향후 계획을 논의한다.

⑦ 회의록을 작성하고 참가자들로부터 서명을 받는다.

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월례회의

월례회의는 요양보호사들이 정보와 경험을 서로 공유하고, 장기요양기관이 요양보호사들에게 업무에 관련된 정보를 전달하거나 요양보호사들로부터 애로사항을 듣기 위해 개최하는 회의이다. 주로 월 단위로 이루어지며 간담회라는 명칭으로 불리기도 한다.

■ 월례회의는 다음과 같은 특징이 있다.

① 관리자가 요양보호사의 업무와 관련된 정보와 업무 준수사항 등을 전달한다. 예를 들어, 출퇴근 시간 엄수, 급여제공기록지 사용에 대한 설명, 사고 등 응급상황에 대한 대처, 가족요양을 하고 있는 요양보호사의 입원 및 해외출국에 대한 철저한 보고 필요성 등을 전달한다.

② 요양보호사가 대상자에 대한 요양보호와 관련된 정보, 예를 들어 대상자의 건강, 사고 등에 대한

정보를 전달한다.

③ 관리자가 요양보호사로부터 기관운영, 인사, 복리후생에 대해 의견 및 애로사항을 듣고, 월례회의에서 제안된 의견이나 애로사항에 대해 어떻게 조치하였는지 다음 월례회의 때 보고한다.